Os planos de saúde historicamente possuem práticas lesivas ao conveniado e que têm sido repudiadas pelos nossos tribunais. Uma delas é a negativa de cobertura, que abrange diversos serviços e tratamentos médicos com toda sorte de argumentos.
Os argumentos utilizados para a negativa de cobertura são de que o tratamento ou medicamento não possuem cobertura contratual ou não estão inclusos no rol de procedimentos disciplinados por algumas resoluções normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo todas as justificativas ilegais e refutáveis judicialmente.
Infelizmente as negativas se tornaram prática habitual entre os planos de saúde, sendo necessário o paciente recorrer a justiça para ter o seu direito preservado.
Abaixo listaremos algumas das práticas mais comuns:
- Exames, tratamentos e procedimentos
Uma vez prescrito pelo médico o tratamento adequado ao segurado, após o período de carência, o paciente tem respaldo legal para realizar os exames e tratamentos necessários ao seu tratamento.
A negativa, nesse caso é prática extremamente abusiva!
- Home Care
O home care, também conhecido popularmente como internação domiciliar nada mais é do que a continuidade do tratamento outrora oferecido através do hospital. O que diferencia é o fato que não é estritamente necessário permanecer no ambiente hospitalar, sendo prescrito pelo médico responsável o tratamento através do Home Care, que deve ser custeado pelo plano de saúde.
- Negativa de cobertura de cirurgia
Primeiramente, é importante destacar que a prescrição médica acerca do tratamento adotado para o caso tem que ser devidamente respeitado.
Desta forma, o convênio médico deve custear as cirurgias nos casos de urgência e emergência, bem como as que cumpriram o prazo de carência previamente estipulado.
Um exemplo de cirurgia de emergência é a de retirada do apêndice, sendo necessária a sua realização imediata, não podendo se sujeitar ao prazo de carência. É comum também a negativa de cirurgias como as de redução de estômago, cirurgia cardíaca, dentre outras.
Em todos esses casos é possível a obtenção de autorização judicial através de pedido liminar.
- Stents, próteses e órteses
Outra prática comum, mas inviável dos planos de saúde é a cobrança de materiais cirúrgicos, sob a alegação de que não há cobertura.
No entanto, inexiste em nosso ordenamento jurídico fundamento legal para a referida negativa e tal ação gera danos ao paciente, que em muitos casos recebe uma conta exorbitante após a realização do procedimento
- Medicamentos de alto custo
A lei preceitua que o plano de saúde tem obrigação de cobrir os tratamentos com medicamentos de alto custo para doenças graves. Desta forma, em casos de dificuldade com o fornecimento do medicamento de alto custo, para hepatite C, doença autoimune, quimioterapia, câncer, esclerose múltipla, epilepsia infantil, entre outras enfermidades, entenda que o plano de saúde é obrigado a fornecê-los, basta que você tenha a prescrição médica detalhada, ou seja, comprovando a necessidade do uso do medicamento para o tratamento da sua enfermidade.
No entanto, conforme observado, os nossos tribunais não têm ratificado o comportamento das operadoras dos planos de saúde, considerando, portanto, as negativas acima indicadas abusivas, tendo em vista que o convênio médico não pode limitar a cobertura do tratamento e nem interferir no método ou procedimento indicado pelo médico ao paciente.
Se você está enfrentando algum entrave com o seu plano de saúde para ter acesso ao seu tratamento, entre em contato com o escritório para mais informações ou clique nos meios de contato abaixo.
